Format Asuhan Keperawatan Pola Gordon

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN NUTRISI

DI RUANG X RS Y

Unit : Tanggal Pengkajian :

Ruang/Kamar : Waktu Pengkajian :

Tgl. Masuk : Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI

A. PASIEN

Nama :……………………………………………………

Umur :……………………………………………………

Jenis Kelamin :……………………………………………….(L/P)

Status Perkawinan :……………………………………………………..

Agama/Suku :……………………………………………………

Warga Negara :……………………………………………………..

Bahasa yang digunakan :……………………………………………………..

Pendidikan :……………………………………………………..

Pekerjaan :……………………………………………………..

Alamat Rumah :……………………………………………………..

Dx. Medik : …………………………………………………….

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama :……………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………..

Hubungan dgn pasien :……………………………………………………..

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : …………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Lalu : ……………………………………………………...........

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :……………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

GENOGRAM (Tiga generasi)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Kualitatif : Compos Mentis Somnolen

Soporocomatous Koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :

- Respon Bicara :

- Respon Membuka Mata :

Kesimpulan :………………………………………….

2. Tekanan Darah : …………………………………mmHg

MAP :………………………………….mmHg

3. Suhu :………..˚C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi…………….x/menit

Irama : Reguler Irreguler

Jenis : Dada Perut

5. Nadi : …… kali per menit

B. ANTROPOMETRI

1. Lingkar Lengan Atas :………….cm

2. Tinggi Badan :…………..cm Berat Badan :……………………kg

3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2

Kesimpulan :……………………………………………………………………..

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

……………………………………………………………………………………………

B. POLA NUTRISI METABOLIK