ASUHAN KEPERAWATAN ISPA

Menurut Khaidir Muhaj (2008):

1. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

Umur               :Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut(Anggana Rafika, 2009).

Jenis kelamin   :Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di negara Denmark (Anggana Rafika, 2009).

Alamat            : Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Penelitian oleh Kochet al (2003) membuktikan bahwa kepadatan hunian (crowded) mempengaruhi secara bermakna prevalensi ISPA berat .Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak (Anggana Rafika, 2009)

1. Riwayat Kesehatan

1)      Keluhan Utama:

   Klien mengeluh demam

2)      Riwayat penyakit sekarang:

   Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

3)      Riwayat penyakit dahulu:

   Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang

4)      Riwayat penyakit keluarga:

   Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.

5)      Riwayat sosial:
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya

1. c.       Pemeriksaan Persistem 

B1 (Breath)             :

1)      Inspeksi:
Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan
Tonsil tanpak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringna parut pada leher
Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung, tachypnea, dan hiperventilasi

2)      Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

3)      Perkusi
Suara paru normal (resonance)

4)      Auskultasi
Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

B2 (Blood)        : kardiovaskuler Hipertermi

B3 (Brain)        : penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan pada telinga, terjadi gangguan penciuman

B4 (Bladder)    : perkemihan Tidak ada kelainan

B5 (Bowel)       : pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis Minum sedikit, nyeri telan pada tenggorokan

            B6 (Bone)         : Warna kulit kemerahan(Benny:2010)

1. Pemeriksaan Penunjang

1)      Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,

2)      Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia

3)      Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny:2010)

1. DIAGNOSA

a)   Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

b)   Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.

c)   Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

d)  Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorexia.

e)   Resiko tinggi penularan infeksi( Khaidir:2008)

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasionalisasi
1.	Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi	Pasien akan menunjukkan termoregulasi(keseimbangan antara produksi panas, peningaktan panas, dan kehilangna panas).	Suhu tubuh kembali normal Nadi : 60-100 denyut per menit Tekanan darah : 120/80 mmHg RR : 16-20 kali per menit	Observasi : tanda-tanda vital Mandiri : Kompres pada kepala / aksila. Atur sirkulasi udara kamar pasien Health Education: Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis dan dapat menyerap keringat Anjurkan klien untuk minum banyak 2000-2500 ml/hari. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur selama masa febris penyakit Kolaborasi : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat	Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan selanjutnya Dengan memberikan kompres, maka akan terjadi proses konduksi/perpindahan panas dengan bahan perantara Penyediaan udara bersih Proses hilangnya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak menyerap keringat Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat. Berbaring mengurangi metabolisme Untuk mengontrol infeksi dan menurunkan panas
1.	Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.		Nyeri berkurang skala 1-2	Observasi : Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), faktor yang memperburuk atau meredakan nyeri, lokasi, lama, dan karakteristiknya Mandiri : 1)   Anjurkan klien untuk menghindari alergen atau iritan terhadap debu, bahan kimia, asap rokok, dan mengistirahatkan atau meminimalkan bicara bila suara serak 2)   Anjurkan untuk melakukan kumur air hangat Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi	Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan 1)   Mengurangi bertambah beratnya penyakit 2)   Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri tenggorokan. Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi atau menghambat pengeluaran histamin dalam inflamasi pernafasan. Analgesik untuk mengurangi nyeri
2.	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret	Bersihan jalan nafas efektif	Jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea, dan sianosis	Mandiri : Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada Auskultasi area paru, satat area penurunan atau tidak ada aliran udara dan bunyi nafas adventisius, mis. Crackles, mengi. Bantu pasien latian nafas sering. Tunjukan atau bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. Berikan cairan sedikitnay 2500 ml perhari(kecuali kontraindikasi). Tawrakan air hangat daripada dingin . Kolaborasi : Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain, mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, postural drainage. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin. Berikan obat sesuai indikasi mukolitik, ekspektoran, bronchodilator, analgesic.	Takypnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronchial dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Crackles, ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon teradap pengupulan cairan , secret kental dan spasme jalan nafas atau obstruksi. Nafas dalam memudakan ekspansi maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersiaan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertaankan jalan nafas paten. Penenkanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat. Cairan (khususnya yang hangat)memobilisasi dan mengluarkan secret Memudahkan pengenceran dan pembuangan secret. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret. Analgesic diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan pernafasan.
3.	Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorexia	Nutrisi kembali seimbang	A:Antropometri: berat badan, tinggi badan, lingkar lengan                                                       Berat badan tidak turun (stabil) B: Biokimia: - Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl dan perempuan 12-16 g/dl) - Albumin normal (dewasa 3,5-5,0 g/dl) C: Clinis: -          Tidak tampak kurus -          Rambut tebal dan hitam -          Terdapat lipatan lemak subkutan D: Diet: -          Makan habis satu porsi -          Pola makan 3X/hari	Mandiri : Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari Berikan porsi makan kecil tapi sering dalam keadaan hangat Tingkatkan tirah baring Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien Berikan heath education pada ibu tentang Nutrisi : makanan yang bergizi yaitu 4 sehat 5 sempurna, hindarkan anak dari snack dan es, beri minum air putih yang banyak  Menjauhkan dari bayi lain Menjauhkan bayi dari keluarga yang sakit	Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan BB dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi rileks, bersih, dan menyenangkan Untuk mengurangi kebutuhan metabolik Metode makan dan kebutuhan kalori di dasarkan pada situasi atau kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal Ibu dapat memberikan perawatan maksimal kepada anaknya. Makanan bergizi dan air putih yang banyak dapat membantu mengencerkan lendir dan dahak. Tidak terjadi penularan penyakit Tidak terjadi pemaparan ulang yang menyebabkan bayi tidak segera sembuh
4.	Resiko tinggi penularan infeksi	Meminimalisir penularan infeksi lewat udara	Anggota keluarga tidak ada yang tertular ISPA