Format Resume IGD

FORMAT LAPORAN RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa        :                                               Tanggal Pengkajian :

Nama Pasien               :  Ny.x

Diagnosa Medis          : Head Injury (GCS15)

1.      Resume Kasus

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua, yaitu: cedera kepala primer, akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan, cedera kepala sekunder.

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis. Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.

2.      Pengkajian primer (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation, dan Disability)

            A  : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum/sekret  

            B  : Sesak(+), RR=30x/I

            C : Syanosis tidak ada, keringat (+), membran mukosa kering, Acral dingin,                  HR:72x/i, TD:130/60 mmHg, RR 30x/i

            D : GCS 15 (E = 4, M = 6, V = 5), tampak lemah, mengeluh nyeri, mual dan   muntah (-).

3.      Tindakan keperawatan yang dilakukan : (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang didapat dari pengkajian primer)

            A : Tidak ada masalah

            B : Pemberian Oksigen dengan kanul 3l/i sesuai indikasi

            C : Observasi TTV (lampirkan hasil TTV), pasang IVFD RSol 30qtt/i

            D : Memantau tingkat kesadaran, pasang NGT, pasang kateter urine

4.      Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer dilakukan)

            A : Tidak ada masalah

            B : Sesak(+), RR=30x/I, terpasang oksigen 3l/i nasal

            C : Observasi TTV/15-30 menit, pasang 2 jalur IVFD Rsol 30gtt/i,urine 250ml/3jam

            D : GCS=15, TD=110/70 mmHg, (E = 4, M = 6, V = 5), tampak lemah, mengeluh nyeri, wajah meringis, mual dan  muntah (-).

5.      Diagnosis Keperawatan : (Diagnosis keperawatan untuk tindakan diatas, meliputi PES dan rasional diagnosis)

Gangguan pertukaran gas b/d penurunan suplai O2 d/d RR = 30x/i, terpasang O2 3l/i,klien menyatakan sesak.

6.      Pengkajian sekunder: (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

            Keadaan Umum          : GCS=15 (E = 4, M = 6, V = 5), sesak (+), lemah/lelah

            Mata                            : Pupil isokor +/+, anemis (-)

            Mulut                          : Bibir kering

            Ekstremitas                 : Ekstr. Atas, terpasang infus RL 20qtt/i, Acral dingin

            Eliminasi                     : BAB (+), BAK (+)   

                       

7.      Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT scan)

            Dilakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan thorax AP.

8.      Diagnosis Keperawatan

1)      Nyeri b/d trauma abdomen d/d klien mengatakan nyeri pada kepala, wajah meringis, gelisah (+)

2)      Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri, terapi dan penurunan kekuatan otot d/d klien tampak lemah, terpasang NGT, terpasang infus RL 20qtt/i, kateter urine, bedrest.

9.      Prinsip-prinsip tindakan: (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan).

a.       Pantau TTV/ 15 – 30 menit

            R/: mengetahui perkembangan kondisi klien

b.      Berikan posisi yang nyaman, misalnya semi fowler

            R/: posisi semifowler mengurangi penggunaan O2

c.       Berikan terapi O2

            R/: Membantu dalam pemenuhan suplai oksigen untuk pertukaran gas

d.      Pasang IVFD RSol 30 gtt/i dan pantau kelancaran tetesan

            R/: Memperbaiki dinamika sirkulasi

e.       Pasang kateter urine

            R/: Memantau haluaran urine dan mendapatkan kepastian adanya hematuria

f.        Kaji nyeri

            R/: Mengetahui tingkat nyeri

g.      Beri dan pertahankan lingkungan yang nyaman

            R/: Memberikan rasa yang nyaman bagi klien

h.      Anjurkan klien untuk beristirahat

            R/: Istirahat yang cukup mempercepat tubuh kembali pulih

i.        Fasilitasi kebutuhan klien

            R/: Kebutuhan dasar klien terpenuhi

j.        Kaji dan pantau kemampuan klien dalam bergerak

            R/: identifikasi kemampuan klien dalam bergerak

10.  Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)

a.         Monitor intensitas nyeri

b.         Monitor intake dan output klien

c.         Memantau tanda-tanda vital

d.         Memberikan cairan sesuai dengan indikasi: RSol

11.  Evaluasi

S :   Klien masih tampak lemas, nyeri (+), gelisah (+), mual dan muntah (-)

O: Cairan RSol 30qtt/i, selang NGT terpasang, TD:130/80mmHg, HR:80x/i,    RR:24x/i, membran       mukosa sedikit lembab,

A:   Masalah teratasi sebagian

P:   Intervensi dilanjutkan