RESUME
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Ny.“M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH
SAKIT
DR.
SYAIFUL ANWAR MALANG
IDENTITAS
-
Nama
: Ny. “M”
-
Jenis
Kelamin : Perempuan
-
Umur
: 45 tahun
-
Agama
: Islam
-
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
-
Pendidikan
: S1
-
Pekerjaan
: -
-
Alamat
:Turen-Malang
-
Dx.
Medis :CKD
-
Tgl.
Pengkajian :09 Oktober 2012
DATA
FOKUS
PRE HD
Subyektif
-
Klien mengatakan badan terasa lemas dan perut kembung karena banyak
minum air.
-
Klien
mengatakan BAK tidak lancer, hanya sedikit-sedikit dan BAB tidak lancer. Mulai
cuci darah februari 2012. BBK 46 kg, BBS : 48 kg
Obyektif
K/U lemah, RR : 22x/mnt, TD 160/100 mmHg, Nadi 86
x/mnt, suhu 370 C, K/u lemah, Kesadaran CM, GCS :
4 5 6, tampak oedem di bagian abdomen. BBK 67 kg, BBS = 63 kg. UF Goal :2,00, UF Rate :0,50
Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri
bawah 5.
Assesment
ü Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan
retensi cairan dan natrium, penurunan pengeluaran urine
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
Kelebihan volume
cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium, penurunan pengeluaran
urine
|
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 jam diharapkan dapat mempertahankan BB ideal tanpa kelebihan cairan
dengan criteria
hasil:
-
Menunjukkan BB ideal.
-
Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat
-
Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema
|
1. Kaji status cairan:
·
Timbang BB harian
·
Turgor kulit dan adanya oedema
·
TD, denyut dan irama nadi
2. Batasi masukan cairan
3. Jelaskan pada pasien
dan keluarga rasional dalam pembatasan cairan
4. Kolaborasi dalam
pemberian obat dan HD
|
1. Pengkajian merupakan
data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi
2. Pembatasan cairan akan
menentukan BB ideal
3. Pemahaman akan meningkatkan
kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan
4. Membantu
menurunkan/mengurangi kelebihan cairan dalam tubuh
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
09/10/2012
|
I
|
1. Kaji status cairan:
·
Timbang BB harian
BBK
: 57 kg, BBS : 63 kg
·
Turgor kulit dan adanya oedema
Turgor
kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.
·
TD, denyut dan irama nadi
TD
: 160/110
Nadi
: 84x/m
2. KIE : Membatasi masukan cairan
3. Berkolaborasi dalam
pemberian obat dan HD
|
1. BB kering: 57 kg
BB pra HD: 63 kg
Turgor < 2
detik,
terdapat oedema pada abdomen
TD:160/110mmHg
N :84x/menit
2. Klien mengatakan minum
jika haus
3. Klien dan
keluarga mengerti
4. Klien rutin minum
purosemide dan HD 2 kali seminggu
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
09/10/12
|
I
|
S :
Klien mengatakan masih bengkak pada perut.
O :
-
Tampak oedema pada abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
|
INTRA HD
Subyektif
·
Klien mengatakan merasa lemas dan perut semakin membesar saat cuci darah
berlangsung.
Obyektif
UF Goal :1,00
UF Rate :1,00
Td :4
jam
TD :160/110 mmHg
S :37 C
N :84x/menit
RR : 22x/ menit
Tampak perut semakin membesar dari sebelumnya
Assesment
Kelebihan
Volume Cairan berhubungan dengan Proses
Hemodialisa
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
Kelebihan volume
cairan berhubungan dengan Proses
Hemodialisa
|
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 jam diharapkan dapat mempertahankan BB ideal tanpa kelebihan cairan
dengan criteria
hasil:
-
Menunjukkan BB ideal.
-
Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat
-
Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema
|
1. Kaji status cairan:
·
Timbang BB harian
·
Turgor kulit dan adanya oedema
·
TD, denyut dan irama nadi
2. Batasi masukan cairan
3. Jelaskan pada pasien mengenai proses hemodialisa.
|
1. Pengkajian merupakan
data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi
2. Pembatasan cairan akan
menentukan BB ideal
3. Pemahaman akan
meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
09/10/2012
|
I
|
1. Kaji status cairan:
·
Timbang BB harian
BBK
: 57 kg, BBS : 63 kg
·
Turgor kulit dan adanya oedema
Turgor
kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.
·
TD, denyut dan irama nadi
TD
: 160/110
Nadi
: 80x/m
2. KIE : pada pasien mengenai
proses hemodialisa
|
1. BB kering: 57 kg
2.
BB pra HD: 63 kg
3. Turgor < 2 detik, terdapat oedema pada
abdomen
4.
TD:160/110mmHg
5. N :80x/menit
6. Klien mengatakan minum
jika haus
7. Klien dan
keluarga mengerti
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
09/10/12
|
I
|
S :
Klien mengatakan masih bengkak pada perut.
O :
-
Tampak oedema pada abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
|
Post HD
Subyektif
Klien mengatakan lemas,
Obyektif
-
TTV :
TD: 160/110 mmHg
RR: 22x/ menit
N: 80x/ menit
S: 372ͦC
-
Tampak
perdarahan saat pencabutan AV
Assesment
1.
Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahan pencabutan AV
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahakarena pencabutan AV
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan TD dalam batas normal dengan
kriteria :
-
TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N : 60-100X/ Menit
RR : 20X/ menit
S :36ͦC
-
Tidak
ada perdarahan
|
1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Jelaskan Klien
mengerti tentang perawatan cuci darah
3. Berikan health
education
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
5. Lakukan pencabutan AV
dengan tehnik steril
|
1. Membantu dalam penurunan
persepsi/ respon nyeri
2. Membantu proses fungsi
kerja ginjal
3. Aktivitas yang ringan dapat
mengurangi beban jantung dan paru-paru
4. Pemberian terapi dapat
membantu proses penyembuhan
5. Mengurangi terjadinya
infeksi
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
09/10/12
|
I
|
1. Melakukan observasi TTV
2. Menjelaskan tentang
proses cuci darah
3. Memberikan HE pada
pasien dan keluarga
4. Mencabut AV dengan
tehnik aseptik
|
1. Tanda vital
TD: 150/100 mmHg, RR: 20x/ menit,
N: 80x/ menit,
S: 37ͦC
2. Pasien mengatakan
mengerti tentang proses cuci darah
3. Keluarga mengerti dan
paham dengan apa yang dijelaskan
4. Pencabutan AV
dilakukan dengan tehnik aseptik
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
08/10/12
|
I
|
S :-
O :
-
K/U: baik
TD: 150/100 mmHg
RR: 20x/ menit
N: 80x/ menit
S: 37ͦC
Perdarahan (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang
|
RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.
“Y” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
DR. SYAIFUL ANWAR
MALANG
IDENTITAS
-
Nama
: Tn. “Y”
-
Jenis
Kelamin : Laki-laki
-
Umur
: 42 tahun
-
Agama
: Islam
-
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
-
Pendidikan
: SMA
-
Pekerjaan
: -
-
Alamat
: Wetan, Malang
-
Dx.
Medis : CKD
-
Tgl.
Pengkajian : 08 Oktober 2012
DATA
FOKUS
PRE HD
Subyektif
-
Klien
mengatakan cemas karena pertama kali melakukan cuci darah.
-
Klien
mengatakan sesak napas
-
Klien mengatakan berat badan 55 kg
Obyektif
B2
: TD 130/80mmHg, Nadi 83 x/mnt, suhu 36,50 C
B3
: K/u Lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6
B4
: BAK hanya sedikit
B5
: BAB (-), mukosa bibir pucat.
B6
: Kekuatan otot, kanan atas 4, kiri atas
4, kanan bawah 4, kiri bawah 4, turgor <
2 detik.
-
Tangan dan kaki klien tampak oedem.
-
UF Goal :0,40
-
UF Rate :0,50
Assesment
1. Ketidakefektifan Pola nafas
berhubungan dengan penumpukan secret.
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penumpukan secret
|
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil:
-
Nafas
spontan
-
RR
dalam batas normal : 18-24x/mnt
-
Tidak
ada sesak
-
Klien
merasa nyaman
|
1. Jelaskan pada klien sebab
terjadinya sesak
2. Beri posisi semifowler
3. Beri oksigen sesuai kebutuhan
4. Observasi TTV.
5. Anjurkan klien untuk lebih
relaks
|
1. Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
2. Memepermudah klien dalam
bernapas
3. O2 merupakan terapi oksigen
untuk pemenuhan oksigen yg kurang
4. Gangguan pola nafas ditandai
dengan peningkatan Respiratory Rate.
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
08 oktober 2012
|
I
|
1. Menjelaskan pada klien penyebab
sesak
2. Memberikan posisisemi fowler
3. Memberikan oksigen
sesuai dengan kebutuhan
: 02 Nasal Canula 4 lpm
4. Observasi TTV :
|
RR
110/80 mmHg, N 86x/m, RR 25x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien
dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada
(-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
08/10/12
|
I
|
S :
Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
O :
-
Tidak
ada retraksi
dinding dada
-
RR
25x/menit
-
Klien
tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
|
INTRA HD
Subyektif
·
Klien mengatakan lemas dan sedikit pusing
Obyektif
Klin tampak lemah, QB = 2.00, RR 25x/m, TD : 110/70,S = 36,5,
Nadi = 86x/m
Assesment
1. Resiko hipotensi
berhubungan dengan
tindakan ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa
Perencanaan
diagnosa
|
NOC
|
NIC
|
Rasional
|
Resiko terjadi hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada
tindakan hemodialisa
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan hipotensi tidak
terjadi dengan
kriteria:
-
TTV dalam batas normal
-
Keluhan pusing mual(-)
-
BB kering terkendali
-
Mengkonsumsi OAH pada waktu yang tepat
|
1. Jelaskan pada klien mengenai
komplikasi yang terjadi saat hemodialisa
2. Kaji adanya keluhan
mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi
3. Anjurkan tidak
mengkonsumsi OAH sebelum HD
4. Anjurkan untuk tidak
makan berlebihan saat menjalani HD
5. Bila diketahui TD
turun dan terdapat keluhan pusing:
·
Berikan O2 lembab
·
Atur posisi semifowler
|
1. Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
2. Untuk mengetahui
tanda-tanda hipotensi
3. Untuk mengetahui
tanda-tanda hipotensi dan intervensi selanjutnya
4. Karena dapat
menurunkan TD klien.
5. Meningkatkan kerja
jantung dan ginjal saat HD
6. Membantu mencegah
sesak dan pusing.
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
TTD
|
|
1
|
08/10/12
|
1. Menjelaskan pada klien mengenai
komplikasi hemodialisa
2. Monitor TTV :
TD
:110/70 mmHg
Nadi
:82x/m
RR
:25x/m
Suhu
:36,6 C
3. Mengkaji adanya keluhan
mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi
4. Menganjurkan tidak
mengkonsumsi OAH sebelum HD
5. Menganjurkan untuk tidak
makan berlebihan saat menjalani HD
6. Bila diketahui TD
turun dan terdapat keluhan pusing:
·
Berikan O2 lembab
·
Atur posisi kepala lebih rendah,
|
1. TD: 110/70 mmHg
N : 82x/m
RR: 25x/m
S : 36,6
2. Klien mengatakan sesak berkurang mual dan pusing
3. Klien mau berkerjasama
4. Klien tidur dalam
posisi semi fowler
|
Evaluasi
NO
|
Tanggal
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
1
|
08/10/12
|
II
|
S :
Klien mengatakan masih sedikit sesak, pusing dan mual
O :
Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
|
Post HD
Subyektif
-
Klien
mengatakan lemas, pusing
Obyektif
TTV :
TD: 100/70 mmHg
RR: 26x/ menit
N: 82x/ menit
S: 36,7ͦC
-
Ada perdarahan saat AV di cabut
Assesment
1.
Resiko perdarahan
berhubungan dengan pencabutan AV
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
Resiko perdarahan berhubungan dengan pencabutan AV
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan TD dalam batas normal dengan
kriteria :
-
TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N : 60-100X/ Menit
RR : 20X/ menit
S :36ͦC
-
Tidak
ada perdarahan
|
1) Observasi tanda-tanda
vital
2) Jelaskan Klien
mengerti tentang perawatan cuci darah
3) Berikan health
education
4) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
5) Lakukan pencabutan AV
dengan tehnik steril
|
1. Membantu dalam penurunan
persepsi/ respon nyeri
2. Membantu proses fungsi
kerja ginjal
3. Aktivitas yang ringan dapat
mengurangi beban jantung dan paru-paru
4. Pemberian terapi dapat
membantu proses penyembuhan
5. Mengurangi terjadinya
infeksi
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
08/10/12
|
I
|
1) Melakukan observasi TTV
2) Menjelaskan tentang
proses cuci darah
3) Memberikan KIE pada pasien dan keluarga
4) Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian amlodipin
5) Mencabut AV dengan
tehnik aseptik
|
1) Tanda vital
TD: 100/80 mmHg, RR: 25x/ menit,
N: 80x/ menit,
S: 36,5ͦC
2) Pasien mengatakan
mengerti tentang proses cuci darah
3) Keluarga mengerti dan
paham dengan apa yang dijelaskan
4) Klien mau meminum obat
yang diberikan
5) Pencabutan AV
dilakukan dengan tehnik aseptik
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
08/10/12
|
I
|
S :-
O :
-
K/U: baik
TD: 140/80 mmHg
RR: 24x/ menit
N: 80x/ menit
S: 36ͦC
Perdarahan (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang
|
RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “E” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
DR. SYAIFUL ANWAR
MALANG
IDENTITAS
-
Nama
: Ny. “E”
-
Jenis
Kelamin : Perempuan
-
Umur
: 65 tahun
-
Agama
: Islam
-
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
-
Pendidikan
: SMA
-
Pekerjaan
: -
-
Alamat
: Malang
-
Dx.
Medis : CKD
-
Tgl.
Pengkajian :09 Oktober 2012
DATA
FOKUS
PRE HD
Subyektif
-
Klien
mengatakan sesak dan belum makan
Mulai
cuci darah 1 bulan yang lalu. BBK 62 kg, BBS : 61 kg
Obyektif
K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5
6, RR : 21x/mnt, TD 110/80mmHg, Nadi 88
x/mnt, suhu 360 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat,
Kekuatan otot, kanan atas 5,
kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. UF Goal :2,5, UF Rate :0,63
Assesment
Ketidakefektifan pola
nafas b/d dengan penumpukan secret
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penumpukan secret
|
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil:
-
Nafas
spontan
-
RR
dalam batas normal : 18-24x/mnt
-
Tidak
ada sesak
-
Klien
merasa nyaman
|
6. Jelaskan pada klien sebab
terjadinya sesak
7. Beri posisi semifowler
8. Beri oksigen sesuai kebutuhan
9. Observasi TTV.
10.
Anjurkan
klien untuk lebih relaks
|
5. Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
6. Memepermudah klien dalam
bernapas
7. O2 merupakan terapi oksigen
untuk pemenuhan oksigen yg kurang
8. Gangguan pola nafas ditandai dengan
peningkatan Respiratory Rate.
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
09 oktober 2012
|
I
|
5. Menjelaskan pada klien penyebab
sesak
6. Memberikan posisisemi fowler
7. Memberikan oksigen
sesuai dengan kebutuhan
: 02 Nasal Canula 4 lpm
8. Observasi TTV :
|
RR
120/70 mmHg, N 80x/m, RR 27x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien
dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada
(-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
09/10/12
|
I
|
S :
Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
O :
-
Tidak
ada retraksi
dinding dada
-
RR
27x/menit
-
Klien
tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
|
INTRA HD
Subyektif
-
Klien
mengatakan mual
Obyektif
Ku Lemah, Kesadaran Composmentis, TD : 120/70, Nadi 94x/m, RR =
20x/menit.
Assesment
Mual berhubungan dengan Proses Hemodialisa
Perencanaan
Diagnosa
|
NOC
|
NIC
|
Rasional
|
Mual berhubungan proses
hemodialisa
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan mual
berkurang dengan kriteria:
-
Klien
melaporkan mual tidak ada
|
1. Jelaskan pada klien terjadinya
mual.
2. Anjurkan untuk kompres di perut.
3. Anjurkan untuk minum air hangat.
4. Kolaborasi pemberian antiemetik
|
1. Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
2. Untuk menekan terjadinya mual
dan terjadinya muntah.
3. Farmakologi antiemetic untuk
menurunkan asam lambung.
|
Implementasi
No
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
||
1
|
09/10/12
|
1. Menjelaskan pada klien
terjadinya mual.
2. Menganjurkan untuk kompres di
perut.
3. Menganjurkan untuk
minum air hangat.
|
1. TD: 130/80 mmHg
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
S : 36oC
2. Klien mengatakan mual berkurang
3. Klien mau berkerjasama
4. Klien mengerti dan
tampak tertidur
5. Klien tidur dalam
posisi head elevasi
|
Evaluasi
No
|
Tanggal
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
1
|
09/10/12
|
II
|
S :
Klien mengatakan mual berkurang
O :
Klien tampak rileks, mual (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
|
Post HD/
Jam: 10.30 WIB
Subyektif
-
Klien
mengatakan belum dilakukan perawatan luka lument.
Obyektif
-
TTV :
TD: 130/80
mmHg
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
S : 36oC
-
Double
lument (+) di dada sebelah kanan.
Assesment
1.
Resiko Infeksi
berhubungan dengan adanya pemasangan lument.
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Resiko Infeksi b/d
Pemasangan
lument
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selam 4 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
·
Tanda-tanda
vital menunjukkan nilai yang normal
·
Antibiotik
(+) infeksi
·
Luka Lument bersih
|
1. Observasi TTV
2. Kaji
tanda-tanda Infeksi
3. Kolaborasi
pemberian antibiotik
4. Lakukan rawat
luka
5. Berikan
informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument
|
1. TTV merupakan pemeriksaan untuk
menegakkan diagnose
2. RKTDF adalah tanda-tanda adanya
infeksi
3. Antibiotik merupakan farmakologi
untuk mengatasi infeksi
4. Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
09/10/12
|
I
|
1. Mengobservasi TTV
2. Mengkaji
tanda-tanda Infeksi
3. Berkolaborasi
pemberian antibiotik :
Gentamicin 1 cc
4. Melakukan rawat
luka
Gentamicyn
salep, NS, KAsa Steril.
5. Memberikan
informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument
|
1. Tanda vital
TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/ menit,
N: 94x/ menit,
S: 36ͦC
2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-),
Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-)
3. Klien mengerti dan paham
dengan apa yang dijelaskan
4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc.
Antikoagulant
: Heparin 2 cc
5. Luka lument bersih
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
09/10/12
|
I
|
S :-
O :
-
K/U: baik
TD: 120/70 mmHg,
RR: 20x/ menit,
N: 94x/ menit,
S: 36ͦC
RKTDF
(-), Luka lument bersih
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang
|
RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “S” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
DR. SYAIFUL ANWAR
MALANG
IDENTITAS
-
Nama
: Ny. “S”
-
Jenis
Kelamin : Perempuan
-
Umur
: 48 tahun
-
Agama
: Islam
-
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
-
Pendidikan
: D3
-
Pekerjaan
: -
-
Alamat
: Ngajum, Malang selatann
-
Dx.
Medis : CKD
-
Tgl.
Pengkajian :09 Oktober 2012
DATA
FOKUS
PRE HD
Subyektif
-
Klien
mengatakan lemas, dan terasa sesak. Mulai cuci darah 4 tahun yang lalu. BBK : 51 kg, BBS : 54 kg
Obyektif
K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5
6, RR : 27x/mnt, TD 110/70mmHg, Nadi 87
x/mnt, suhu 37,20 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat,
Kekuatan otot, kanan atas 5,
kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5.
Assesment
Ketidakefektifan pola
nafas b/d penumpukan secret
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penumpukan secret
|
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil:
-
Nafas
spontan
-
RR
dalam batas normal : 18-24x/mnt
-
Tidak
ada sesak
-
Klien
merasa nyaman
|
11.
Jelaskan
pada klien sebab terjadinya sesak
12.
Beri
posisi semifowler
13.
Beri
oksigen sesuai kebutuhan
14.
Observasi
TTV.
15.
Anjurkan
klien untuk lebih relaks
|
9. Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
10.
Memepermudah
klien dalam bernapas
11.
O2
merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang
12.
Gangguan
pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
09 oktober 2012
|
I
|
9. Menjelaskan pada klien penyebab
sesak
10.
Memberikan posisisemi fowler
11.
Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm
12.
Observasi
TTV :
|
RR
140/80 mmHg, N 76x/m, RR 23x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien
dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada
(-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
09/10/12
|
I
|
S :
Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
O :
-
Tidak
ada retraksi
dinding dada
-
RR
23x/menit
-
Klien
tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
|
INTRA HD
Subyektif
-
Klien
mengatakan sering gatal saat cuci darah
Obyektif
Ku
Lemah, Kesadaran Composmentis, Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
N : 80x/m
RR: 28x/m
S : 37,1 C
Assesment
Resiko Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan Proses
Hemodialisa
Perencanaan
Diagnosa
|
NOC
|
NIC
|
Rasional
|
Resiko kerusakan Integritas
kulit b/d proses hemodialisa
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan tidak
terjadi kerusakan integritas kulit
dengan kriteria:
-
Gatal
(-)
-
Kulit
kemerahan (-)
-
Luka
(-)
|
1. Jelaskan pada klien proses
hemodialisa.
2. Anjurkan kepada klien untuk
tidak menggaruk dengan keras.
3. Anjurkan kepada keluarga jika
ada kemerahan pada tubuh, laporkan ke tim medis
|
1. Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
2. Dapat menyebabkan luka
3. Untuk menegakkan diagnose dan
intervensi selanjutnya.
|
Implementasi
No
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
||
1
|
09/10/12
|
1. Menjelaskan pada klien proses
hemodialisa.
2. Meganjurkan kepada klien untuk
tidak menggaruk dengan keras.
3. Menganjurkan kepada keluarga
jika ada kemerahan pada tubuh, laporkan ke tim medis
|
1) TD: 160/90 mmHg
N : 82x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,1oC
2) Kemerahan pada tubuh (-),
3) Klien mau berkerjasama
|
Evaluasi
No
|
Tanggal
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
1
|
09/10/12
|
II
|
S :
Klien mengatakan sudah tidak gatal
O :
TD: 160/90 mmHg,N : 82x/menit,RR: 20x/menit, S : 37,1oC Kemerahan (-), Gatal (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
|
Post HD
Subyektif
-
Klien
mengatakan belum dilakukan perawatan luka lument.
Obyektif
-
TTV :
TD: 160/90
mmHg
N : 82x/menit
RR: 28x/menit
S : 37,1oC
-
Double
lument (+) di dada
Assesment
2.
Resiko Infeksi
berhubungan dengan adanya pemasangan lument.
Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Resiko Infeksi b/d
Pemasangan
lument
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selam 4 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
·
Tanda-tanda
vital menunjukkan nilai yang normal
·
Antibiotik
(+) infeksi
·
Luka Lument bersih
|
1. Observasi TTV
2. Kaji
tanda-tanda Infeksi
3. Kolaborasi
pemberian antibiotik
4. Lakukan rawat
luka
5. Berikan
informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument
|
1) TTV merupakan pemeriksaan untuk
menegakkan diagnose
2) RKTDF adalah tanda-tanda adanya
infeksi
3) Antibiotik merupakan farmakologi
untuk mengatasi infeksi
4) Peningkatan pengetahuan pada
klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
diberikan
|
Implementasi
No
|
Tgl
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
1
|
09/10/12
|
I
|
1) Mengobservasi TTV
2) Mengkaji
tanda-tanda Infeksi
3) Berkolaborasi
pemberian antibiotik :
4) Gentamicin 1 cc
5) Melakukan rawat
luka
6) Gentamicyn
salep, NS, KAsa Steril.
7) Memberikan
informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument
|
1. Tanda vital
TD: 160/110 mmHg,
RR: 20x/ menit,
N: 85x/ menit,
S: 37,1ͦC
2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-),
Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-)
3. Klien mengerti dan paham
dengan apa yang dijelaskan
4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc.
5. Luka lument bersih
|
Evaluasi
NO
|
TGL
|
NO.DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
09/10/12
|
I
|
S :-
O :
-
K/U: baik
TD: 160/110 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 85x/ menit, S: 37,1ͦC
RKTDF
(-), Luka lument bersih
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi dihentikan pasien pulang
|
0 comments: